一、事故單位基本情況

（一）礦井基本情況

吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦位于托克遜縣城以東向南80°,距離110km，在庫米什鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)。開采方式為地下開采，開采順序總體采用自上而下開采。開拓方式為主、副斜井開拓，主斜井主要承擔(dān)提升礦石的提升任務(wù)，斜井坡度XX°,副斜井主要承擔(dān)礦井作業(yè)人員、材料的提升任務(wù)，斜井坡度XX°。主副斜井內(nèi)設(shè)置人行踏步和扶手，作為礦井安全出口，斜井與中段車場采用斜井吊橋連接。主、副斜井已開拓至XXXm水平。礦山六大系統(tǒng)建設(shè)完善，采礦方法為上向水平分層干式充填采礦法，邊開采邊回填；通風(fēng)方式為對角抽出式通風(fēng)；排水系統(tǒng)為三泵兩管，一站式抽排水；提升系統(tǒng)選用單繩纏繞式XX-X.X/XX型提升機(jī)；地面建設(shè)有XXKV變壓站一座，自備電源XXXKW。礦井生產(chǎn)規(guī)模XX萬噸/年，礦區(qū)面積XX.XXX平方公里。開采深度：+XXXX米至+XXX米標(biāo)高，共有X個拐點(diǎn)圈定（國家XXXX大地坐標(biāo)），分別是XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX，XXXXX.XX、XXXXX.XX。

礦山目前共有員工XXX人，其中井下作業(yè)人員XX人，目前井下有X個作業(yè)面，其中X個采礦場、X個平巷掘進(jìn)面。二中段東采場、四中段南采場、五中段采場，屬于巷道型采場，東采場采礦標(biāo)高+XXXXm，共計(jì)X條礦脈，采礦面積XXXXm2；四中段南采場標(biāo)高+XXXXm,共計(jì)X條礦脈，采礦面積XXXXm2。五中采場標(biāo)高+XXXm，采礦面積XXXXm2。采掘作業(yè)使用XXXX型和XXXX(X)型掘進(jìn)臺車，撬毛使用XXXXX-*XX.X/XXX型撬毛臺車，錨桿支護(hù)使用XXXXX/X型錨桿鉆車，出礦作業(yè)使用XX-X型地下內(nèi)燃鏟運(yùn)機(jī)車，礦石破碎使用XXXX碎石機(jī)，礦石運(yùn)輸使用XXXX側(cè)卸式礦車。

（二）持證情況

營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXX，營業(yè)期限：長期。公司類型：股份有限公司。法定代表人：黃某某。成立日期：2007年6月26日。注冊資本：XXXXXX萬元整。經(jīng)營范圍：礦山勘探、開采（硫鐵礦、銅礦），工業(yè)硫酸，普通貨物運(yùn)輸，礦產(chǎn)品加工銷售。

采礦許可證號：XXXXX，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采礦權(quán)人：吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司，礦山名稱：吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦。

安全生產(chǎn)許可證號：（新）FM安許證（2024）10號，有效期：2024年1月11日至2025年10月08日。主要負(fù)責(zé)人：武某某。

（三）安全管理機(jī)構(gòu)和人員配備情況

黃某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司董事長、總經(jīng)理、法定代表人，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），全面負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)經(jīng)營工作。

馬某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司黨支部書記，負(fù)責(zé)公司黨務(wù)工作。

武某某，礦長，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），全面負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)安全工作。

王某，安全總監(jiān)，中級注冊安全工程師，專業(yè)金屬非金屬礦山安全，證件號碼：XXXXX。注冊證書號：XXXXX，注冊單位吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司。安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2023.2.28-2026.2.27），負(fù)責(zé)礦山安全管理工作。

代某某，總工程師，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），全面負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

張某，安全副礦長，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.10.11-2027.10.10），負(fù)責(zé)礦山安全管理工作。

李某，生產(chǎn)副礦長，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.5.21-2027.5.20），負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)管理工作。

王某某，機(jī)電副礦長，正在考取安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，負(fù)責(zé)礦山機(jī)電運(yùn)輸管理工作。

張某某，測量副總工程師，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：XXXXX（有效期限2024.1.3-2027.1.2），負(fù)責(zé)礦山測量工作。

孫某某，通風(fēng)工程師，正在考取安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，負(fù)責(zé)礦山通風(fēng)工作。

礦山企業(yè)設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、安全生產(chǎn)調(diào)度中心、行政辦、財(cái)務(wù)科等科室，五職礦長及五科技術(shù)人員配備齊全。礦井實(shí)行“兩班”工作制，早班7:30至17:00，中班17:30至次日3:00。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)是測量副總工程師張某某。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年2月15日中班，作業(yè)人員按照礦山安全生產(chǎn)部署正常進(jìn)行安全生產(chǎn)工作，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)測量副總工程師張某某，當(dāng)班下井作業(yè)人員XX人，其中，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)X人，二中段采礦作業(yè)XX人，六中段掘進(jìn)平巷出渣作業(yè)X人，二中段運(yùn)輸巷軌道維修作業(yè)X人，三號斜井環(huán)境衛(wèi)生清理作業(yè)X人。

17時30分許，中班作業(yè)人員陸續(xù)下井。

18時20分許，二中段采礦中班值班長趙某某在二中段東采場休息室組織召開班前會，參加人員楊某順、鄭某某、李某某、尹某某、趙某、彭某某、楊某家。會上值班長趙某某強(qiáng)調(diào)作業(yè)風(fēng)險、安全注意事項(xiàng)，指出采場生產(chǎn)重點(diǎn)還是以回填為主，并對當(dāng)班人員進(jìn)行作業(yè)分配。安排鏟車司機(jī)彭某某到3號礦體東進(jìn)行回填作業(yè)，鏟車司機(jī)楊某某到2號礦體東進(jìn)行回填作業(yè)，鏟車司機(jī)趙某到3號礦體進(jìn)行鏟礦作業(yè)；鑿巖司機(jī)李某某到0號礦體西進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，副手白某某、范某某跟鑿巖車?yán)L(fēng)水管線；撬毛臺車司機(jī)尹某某到3號聯(lián)絡(luò)道進(jìn)行幫頂撬毛作業(yè)，放礦工鄭某某在主巷道放礦作業(yè)。

18:50分左右，作業(yè)人員到達(dá)各自作業(yè)點(diǎn)位開始作業(yè)。

2月16日0時30分許，鏟運(yùn)車司機(jī)彭某某鏟運(yùn)完2號下渣井處回填渣時，發(fā)現(xiàn)下渣井下端口未溜出回填渣，立即告知值班長趙某某下渣井可能堵塞。并提議值班長趙某某使用火工品爆破震動疏通2號下渣井，值班長趙某某提出使用撬棒捅搗回填渣疏通2號下渣井。鏟運(yùn)車司機(jī)彭某某又提議讓值班長趙某某站在鏟運(yùn)車上面捅搗疏通2號下渣井，并返回鏟運(yùn)車停放處開鏟運(yùn)車。隨后值班長趙某某使用撬棒開始捅搗回填渣。

0時35分許，鏟運(yùn)車司機(jī)彭某某將鏟運(yùn)車開至2號下渣井時，看到值班長趙某某正在下渣井下端口前方使用撬棒捅搗，2號下渣井堵塞處突然松動下落，導(dǎo)致值班長趙某某被掩埋。

（二）事故救援情況

0時35分許，鏟運(yùn)車司機(jī)彭某某見趙某某被掩埋，立即停下鏟運(yùn)車，到采場西側(cè)叫人救援，邊跑邊喊“有人被埋了，趕快來救人”。在3號礦體中部碰到鑿巖司機(jī)李某某，李某某又到4號礦體呼叫鏟運(yùn)車司機(jī)楊某某，彭某某到0號礦體呼叫鑿巖臺車副手白某某、范某某，隨后5人跑向事故現(xiàn)場開展救援。

經(jīng)過約10分鐘的搶救，將事故當(dāng)事人趙某某頭部刨出，彭某某、白某某、楊某某、李某某繼續(xù)搶救，范某某到二中段主巷叫人增加救援力量。

0時43分，范某某在二中段休息室向井口值班室做了事故簡要匯報，值班室逐級將事故向調(diào)度中心、礦長武某某、董事長黃某某進(jìn)行匯報。期間，二中段維修人員李某某、趙某某趕往事故現(xiàn)場，趕到時事故當(dāng)事人趙某某已被救出，維修人員李某某立即對趙某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸救援。

0時50分，礦長武某某、礦山企業(yè)董事長黃某某、安全總監(jiān)王某等安全管理人員相繼趕赴井口。董事長黃某某和安全總監(jiān)王某入井趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行救援，礦長武某某負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)準(zhǔn)備地面救護(hù)設(shè)施。

1時01分，王某某撥打120，120指揮中心安排庫米什鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車在鹽場高速路口等待。

1時33分，董事長黃某某升井后立即向縣應(yīng)急管理局和屬地派出所打電話報告事故情況，并對地面救護(hù)設(shè)施準(zhǔn)備情況進(jìn)行再完善。

1時57分，救援人員將事故當(dāng)事人（趙某某）送至井口，并立即將事故當(dāng)事人（趙某某）轉(zhuǎn)運(yùn)至已備好的皮卡車（新KXXXXX）上。

2時05分，由駕駛員易某某駕駛皮卡車，送往鹽場與庫米什衛(wèi)生院救護(hù)車匯合，送往托克遜縣人民醫(yī)院搶救，鞏某某、王某軍陪同，并安排劉某志

駕駛越野車（新KXXXXX）與劉某明、王某釗、王某君同行。

3時39分，皮卡車（新KXXXXX）趕至鹽場高速路口與120救護(hù)車匯合后，隨車醫(yī)生對事故當(dāng)事人（趙某某）進(jìn)行了給氧、心電圖等檢查，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

礦井在二中段東采場開展回填作業(yè)時，2號下渣井下端出渣口處堵塞，值班長趙某某違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》，違規(guī)使用撬棍在下渣井出渣口下方進(jìn)行搗捅作業(yè)，致使堵塞處回填渣松動下落造成自身被掩埋后窒息身亡，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.安全技術(shù)管理不到位。（1）雪銀公司充填作業(yè)與設(shè)計(jì)不符。礦井回填料直接從地面下放至二中段進(jìn)行回填作業(yè)，不符合《吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦地下采礦工程變更設(shè)計(jì)》“在架設(shè)好溜礦井后，從上中段和采場充填料下放井下放干充填料和掘進(jìn)的廢石充填采場”的規(guī)定；（2）回填工序設(shè)置不規(guī)范。雪銀公司在各充填工序間未設(shè)置通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，用渣人員與放渣人員未實(shí)現(xiàn)實(shí)時對接，放渣人員根據(jù)調(diào)度室要求提前將充填物料充填至下渣井，導(dǎo)致充填物料在下渣井長時間留存，且伴有少量水分，出現(xiàn)板結(jié)現(xiàn)象，造成下渣井堵塞；（3）安全規(guī)程編制不合規(guī)。雪銀公司制定的《回填用渣作業(yè)安全規(guī)程》違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.3.2.10“采用充填法回采時，人員不應(yīng)在非管道輸送充填料的充填井下方停留或通行”的規(guī)定；（4）篩網(wǎng)設(shè)置不規(guī)范。雪銀公司《地下采礦工程變更設(shè)計(jì)》中，設(shè)計(jì)“充填井口設(shè)鋼筋篩網(wǎng)，篩網(wǎng)口尺寸不大于120mm”，經(jīng)現(xiàn)場測量，雪銀公司在充填井口設(shè)置的篩網(wǎng)尺寸約400mm×200mm，其中一處鋼筋篩網(wǎng)孔眼最大規(guī)格約為400mm×400mm，雪銀公司未按設(shè)計(jì)設(shè)置防止回填物料堵塞的設(shè)施。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。（1）雪銀公司《生產(chǎn)系統(tǒng)2025年安全風(fēng)險分級管控清單》中制定“回填物料懸空堵塞”的管控措施，不符合現(xiàn)場安全管控要求。2月年度未對下渣井堵塞風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測評估，未研判到回填物料下料造成堵塞可能造成的事故風(fēng)險，未按要求制定下渣井堵塞清理風(fēng)險管控措施；（2）雪銀公司在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)事故下渣井上口長期使用超設(shè)計(jì)尺寸鋼筋篩網(wǎng)、下渣井易堵塞的事故隱患，未制定相應(yīng)的整改措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位；（3）帶班領(lǐng)導(dǎo)下井帶班過程中，未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，未密切關(guān)注井下生產(chǎn)作業(yè)情況，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為；（4）值班長發(fā)現(xiàn)下渣井堵塞問題未向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報，未制定安全可行的排險措施，未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，未安排監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場盯守作業(yè)的情況下直接違章作業(yè)。

3.安全培訓(xùn)教育不到位。雪銀公司對從業(yè)人員相關(guān)規(guī)程、安全技術(shù)措施培訓(xùn)落實(shí)不到位，致使員工安全意識淡薄，“經(jīng)驗(yàn)主義”代替規(guī)范作業(yè)，自?；ケＲ庾R不強(qiáng)，對作業(yè)區(qū)域安全風(fēng)險辨識能力不足，隱患危害程度認(rèn)識不清，全員安全培訓(xùn)教育未入腦入心。

4.應(yīng)急預(yù)案編制不完善、演練不到位。雪銀公司制定的《吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》現(xiàn)場處置方案中缺少處理下渣井堵塞專項(xiàng)處置方案，未按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》常態(tài)化組織開展應(yīng)急演練。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，托克遜庫米什吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“2·16”一般坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.免于追究責(zé)任人員（1人）

趙某某，事發(fā)當(dāng)班值班長，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.對事故其他有關(guān)責(zé)任人的處理建議（7人）

（1）張某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦副總工程師，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（2）張某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全副礦長，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（3）李某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產(chǎn)副礦長，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（4）代某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦總工程師，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（5）王某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全總監(jiān)，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（6）武某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（7）黃某某，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司董事長、總經(jīng)理、法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，建議對其處上一年年收入百分之XX的罰款。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司，建議對該公司給予XX萬元的罰款。

五、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念。雪銀公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，樹牢安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“兩個至上”，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實(shí)提高風(fēng)險意識、責(zé)任意識，以安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動為抓手，一體推進(jìn)兩辦《意見》和“八項(xiàng)硬措施“落實(shí)落地。

（二）建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。雪銀公司要認(rèn)真分析事故發(fā)生原因，從管理體制和規(guī)章制度落實(shí)等方面深入查找和反思本企業(yè)安全管理方面存在的突出矛盾和問題。礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要親自部署開展一次針對安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制及安全操作規(guī)程等制度措施與現(xiàn)場管理脫節(jié)、不能指導(dǎo)現(xiàn)場實(shí)際等問題的專項(xiàng)整治行動，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制和安全操作規(guī)程；要常態(tài)化開展風(fēng)險研判工作，結(jié)合礦山實(shí)際，從人員、機(jī)械、材料、施工工藝、作業(yè)環(huán)境等方面認(rèn)真開展風(fēng)險研判分析，提出并落實(shí)有針對性的安全措施，切實(shí)將隱患消除在事故發(fā)生之前。

（三）強(qiáng)化安全管理能力，建立健全雙重預(yù)防機(jī)制。雪銀公司要持續(xù)強(qiáng)化風(fēng)險過程管控，建立健全安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識評估，加強(qiáng)高風(fēng)險作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風(fēng)險、掌握防范措施，對重大安全風(fēng)險做到全過程管控，嚴(yán)防漏管失控釀成事故。要嚴(yán)格落實(shí)“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機(jī)制，對排查出的事故隱患，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理、動態(tài)清零，切實(shí)做到隱患不消除不生產(chǎn)、防范措施不落實(shí)不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

（四）強(qiáng)化安全專項(xiàng)整治，切實(shí)提升安全管理能力。雪銀公司要以安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為強(qiáng)基主題，著力夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，健全完善“反三違”工作管理制度，強(qiáng)化日常安全檢查和現(xiàn)場“三違”查處力度，在關(guān)鍵點(diǎn)位、固定場所設(shè)置攝像頭多作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)控，定期分析“三違”行為原因，制定針對性措施，建立常態(tài)化工作機(jī)制，進(jìn)一步提升礦山安全管理能力。

（五）強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高全員安全素養(yǎng)。吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司要強(qiáng)化全員安全教育和培訓(xùn)，做好三級安全培訓(xùn)教育，尤其是班組級教育，要通過專題培訓(xùn)以及班前教育、事故警示會等方式，加強(qiáng)崗位安全操作規(guī)程、危險源辨識、應(yīng)急處置等內(nèi)容的培訓(xùn)，切實(shí)提升從業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力、應(yīng)急處置能力和安全操作技能。要結(jié)合實(shí)際定期開展應(yīng)急演練，切實(shí)提高全員應(yīng)急處置和緊急避險能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災(zāi)逃生路線、緊急避險設(shè)施設(shè)備及自救器的使用，進(jìn)一步提升從業(yè)人員安全防范意識。